El papel del Gobierno en la financiación del sistema de salud (1)

Esta es la primera parte de la versión en español de mi artículo de diciembre en Mapping Ignorance.

Los mercados de seguros están lejos de cumplir las condiciones que hacen eficientes a los mercados competitivos. He aquí una lista incompleta, pero ilustrativa, de los problemas en el caso de los seguros de salud:

• Externalidades: mi salud me afecta, pero también afecta a la gente alrededor de mí, como es el caso de las enfermedades contagiosas. La Teoría Económica predice que los consumidores no contratarán una cantidad óptima de seguro de salud por esta razón.
• Bien público: el nivel de desigualdad es una característica de la sociedad. Los individuos pueden preocuparse o no por este hecho, pero si lo hacen, este nivel será un bien público que no se reducirá de manera eficiente por las acciones individuales voluntarias. La sanidad universal es una manera de mitigar estas desigualdades al garantizar un mínimo de igualdad de oportunidades.
• Inconsistencia temporal: el gobierno no puede comprometerse a no ocuparse de una persona que voluntariamente decidió no contratar una póliza de seguro de salud.
• Información asimétrica: a veces los consumidores conocen mejor su grupo de riesgo que las compañías de seguros, otras veces es al revés, y las compañías de seguros conocen mucho mejor que los consumidores la calidad del servicio. Estas asimetrías de información crean problemas en la manera en que las empresas de seguros pueden hacer grupos de riesgos.

Dado todo esto, ¿cuál sería una manera razonable de organizar el sistema de salud? ¿Cuál podría ser una política equilibrada que tiene en cuenta los beneficios de la competencia y la responsabilidad de los consumidores, y con el objetivo de minimizar los problemas arriba mencionados?

Stabile y Thompson (2014) [1] ofrecen una perspectiva internacional sobre la manera en que el papel del Estado ha cambado en un grupo de países desarrollados, y en los efectos de esos cambios, tal y como se refleja en los trabajos que documentan y que han estudiado esos cambios. Su trabajo no responde a la pregunta de cómo diseñar de manera óptima un sector público de salud, o cómo resolver todos los problemas planteados, pero arroja buena luz sobre qué elementos específicos del sistema de salud favorecen la igualdad, ayudan a mejorar la agrupación de riesgos y son capaces de controlar los costes. En esta primera parte revisaremos lo relativo a la financiación y a la agrupación de riesgos. En la segunda parte haremos lo propio con otros aspectos, como la demanda de servicios, la evaluación del servicio y las decisiones de cobertura del seguro.

1. Financiación

Hay dos maneras principales de financiar un sistema público de salud: cotizaciones sociales e impuestos. Son equivalentes cuando las cotizaciones se aplican a toda la población y con la condición de que sean obligatorias y que los beneficios no estén ligados a la cantidad que se cotiza. Si no es así, ambos sistemas tendrán distintos efectos en la manera en que distorsionan las decisiones económicas de los individuos, como muestra la literatura sobre imposición óptima. Cuando son diferentes producirán también efectos distintos en la redistribución, siendo las cotizaciones más regresivas.

En un estudio reciente, Wagstaff (2010) [2] estudia cambios de un sistema de impuestos a uno de cotizaciones habidos en países de la ODCE entre 1960 y 2006, y encuentra indicios de incrementos en los costes sanitarios entre un 3 y un 4%, y un descenso de entre un 8 y un 10% en el empleo, asociados al cambio al modelo de cotizaciones. En cambio, no se encuentran descensos en mortandad evitable. Otro estudio (Wagstaff y Moreno-Serra 2009, [3]), examina también estos cambios en países del Este de Europa y de Asia entre 1990 y 2003 y encuentra impactos mayores, con incrementos de costes del orden del 11% y un 3% de incremento de hospitalizaciones (aunque la media de días de estancia disminuye) y, de nuevo, sin evidencia de diferencias en resultados de salud.

Cylus, Mladovsky y McKee (2012) [4] encuentran que los países que financian su sistema de salud mediante impuestos son más capaces de controlar el gasto en tiempos de crisis económicas. Un resultado similar se encuentra en una simulación macroeconómica según se informa en Baicker y Skinner (2011) [5]. Además, la tendencia que se observa es un movimiento hacia la diversificación de métodos financieros, que añaden impuestos a las cotizaciones.

Los copagos y tasas de uso constituyen un tercer modo de financiación. Sin embargo, muestran ser muy ineficientes. Por ejemplo, Schokkaert y Van de Voorde (2011) [6] hacen notar que este tipo de pagos solo son óptimos en circunstancias poco realistas. Debe entenderse que este es un estudio solo acerca de estas tasas como mecanismos de recaudación. Es decir, dada una cantidad de dinero que se quiere recaudad, el estudio estudia la distorsión causada por las tasas en comparación con la causada por los impuestos o las cotizaciones. Nada se dice acerca del uso de tasas y copagos para controlar posibles abusos y derroches del sistema de salud.

(Continúa aquí.)

Referencias:

1. Stabile, M. and Thomson, S. 2014. The Changing Role of Government in Financing Health Care: An International Perspective. Journal of Economic Literature 52(2), 480–518.

2. Wagstaff, A. 2010. “Social Health Insurance Reexamined.” Health Economics 19(5), 503–17.

3. Wagstaff, A., and Moreno-Serra, R. 2009. Europe and Central Asia’s Great Post-communist Social Health Insurance Experiment: Aggregate Impacts on Health Sector Outcomes. Journal of Health Economics 28(2), 322–40.

4. Cylus, J.; Mladovsky, P., and McKee, M. 2012. Is There a Statistical Relationship between Economic Crises and Changes in Government Health Expenditure Growth? An Analysis of Twenty-Four European Countries. Health Services Research 47(6), 2204–24.

5. Baicker, K., and S. Skinner, J. 2011. Health Care Spending Growth and the Future of U.S. Tax Rates. National Bureau of Economic Research Working Paper 16772.

6. Schokkaert, E., and Van de Voorde, C. 2011. User Charges. In The Oxford Handbook of Health Economics, edited by Sherry Glied and Peter C. Smith, 329–53. Oxford and New York: Oxford University Press.

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