El papel del Gobierno en la financiación del sistema de salud (3)

Esta es la primera parte de la versión en español de mi artículo de enero en Mapping Ignorance, que a su vez es la continuación del artículo de diciembre también en Mapping Ignorance. Debe leerse el artículo de diciembre (traducido en dos partes, aquí y aquí, en este blog) para entender esta entrada. Toda la serie resume el artículo de Stabile y Thomson (2014) [1].

3. Demanda

Todos los sistemas de salud dependen de los bienes y servicios que proveen los hospitales, laboratorios, médicos, compañías farmacéuticas y otros agentes, y deben decidir cómo tomar sus decisiones de compra y financiación. Muchos de los sistemas de salud de la OCDE han experimentado con políticas que se apartan del reembolso automático. Las más importantes son la financiación de grupos relacionados por el diagnóstico (diagnostic-related groups, DRG), un sistema que clasifica los casos y procedimientos hospitalarios en grupos y que asigna precios para el pago de estos grupos, y el pago según rendimiento (pay for performance, P4P).

Teóricamente, el efecto de la competencia en un sistema de precios fijos provoca un incremento de la calidad. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el gobierno da a un individuo un bono para comprar un plan de seguro pre-especificado en el mercado privado. La evidencia empírica confirma este efecto, con un incremento mayor cuando el número de hospitales que compiten es grande, y con un incremento en la calidad cuando el precio aumenta (Gaynor y Town 2011 [2]). Sin embargo, en mercados con restricciones presupuestarias más estrictas (p.e., cuando hay grandes compras por parte del gobierno), hay también competencia en precios, con un efecto indeterminado en la cantidad (Propper et al. 2004 [3]) y Propper et al. 2008 [4]). La evidencia recogida de las reformas en Inglaterra es consistente con estas predicciones. En general, la competencia funciona mejor cuando la calidad es fácilmente medible (p.e., listas de espera), pero en algunos casos la mejora se ha hecho a expensas de otros resultados que son más difíciles de medir.

El pago por servicio es todavía la manera más común de pagar a los médicos, excepto en Inglaterra, donde DRG está convirtiéndose en la norma. Sin embargo, en todos los países de la OCDE, excepto Canadá y Suiza, se están haciendo esfuerzos para introducir mecanismos tipo P4P. Mientras que se han observado mejoras en el Reino Unido en el paso de DRG a P4P, no se puede decir lo mismo de EE.UU., según observan Rosenthal y Frank (2006) [5].

4. Decisiones de cobertura

Canadá tiene una cobertura universal en su sistema de salud en lo que corresponde a médicos y hospitales, que dependen de un servidor único. Hay otros servicios que no son universales, como los dentales y farmacéuticos, y que se proveen por una mezcla de seguro privado, seguro público y subsidios públicos. En British Columbia, antes de 2003, el gobierno de la provincia proveía de cobertura de medicamentos a los individuos de sesenta y cinco o más años de edad. En 2003, el gobierno cambió el mecanismo por otro de cobertura basado en la renta con el propósito de reducir costes y aumentar la igualdad del sistema. La evaluación del programa muestra que el cambio resultó en un programa de medicamentos menos regresivo, en el que los individuos de rentas más altas pagan una parte mayor. Si embargo, los pagos realizados por individuos de rentas más bajas también aumentaron (Hanley et al. 2008 [6]).

Canadá también subsidia (vía deducciones fiscales) la compra voluntaria de seguros médicos. La evidencia empírica sugiere que estos subsidios tienen un impacto mayor en las empresas pequeñas, y estiman que, sin ellos, la cobertura de medicamentos complementaria ofrecida a través de estas pequeñas empresas disminuiría un 50% (Stabile 2002 [7]). Además, los individuos también pueden contratar planes de seguros privados y obtener deducciones fiscales. Los estudios muestran que son efectivos para conseguir una cobertura adicional. Pero si bien estos subsidios tienen éxito a la hora de aumentar la cobertura a expensas de los ingresos públicos, la igualdad del sistema se ve reducida (Smart y Stabile 2005) [8].

En Australia, el gobierno también ha promovido subsidios similares para programas privados. Hurley et al. (2002) [9] muestran incrementos importantes en los seguros privados, pero sin un claro ahorro para el sector público, y sin evidencia concluyente de que se acompañe de un incremento de la calidad medido por la reducción del tiempo en las listas de espera.

(Continúa aquí)

Referencias:

1. Stabile, M., and Thomson, S. 2014. The Changing Role of Government in

Financing Health Care: An International Perspective. Journal of Economic Literature 52(2), 480–518.

2. Gaynor, M., and Town, R. 2011. “Competition in Health Care Markets.” National Bureau of Economic Research Working Paper 17208.

3. Propper, C.; Burgess, S., and Green, K. 2004. “Does Competition between Hospitals Improve the Quality of Care?: Hospital Death Rates and the NHS Internal Market.” Journal of Public Economics 88(7–8), 1247–72.

4. Propper, C.; Burgess, S., and Gossage, D. 2008. “Competition and Quality: Evidence from the NHS Internal Market 1991–99.” Economic Journal 118(525), 138–70.

5. Rosenthal, M.B., and Frank, R.G. 2006. “What Is the Empirical Basis for Paying for Quality in Health Care?” Medical Care Research and Review 63(2), 135–57.

6. Hanley, G.E.; Morgan, S.; Hurley J., and van Doorslaer, E. 2008. “Distributional Consequences of the Transition from Age-Based to Income-Based Prescription Drug Coverage in British Columbia, Canada.” Health Economics 17(12), 1379–92.

7. Stabile, M. 2002. “The Role of Tax Subsidies in the Market for Health Insurance.” International Tax and Public Finance 9(1), 33–50.

8. Smart, M., and Stabile, M. 2005. “Tax Credits, Insurance, and the Use of Medical Care.” Canadian Journal of Economics 38(2), 345–65.

9. Hurley, J.; Vaithianathan, R.; Crossley, T.F., and Cobb-Clark, D. 2002. “Parallel Private Health Insurance in Australia: A Cautionary Tale and Lessons for Canada.” Institute for the Study of Labor Discussion Paper 515.

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Hace tres años en el blog: Odiosa comparación (3).
Hace cinco años en el blog: Los engañosos límites del crecimiento.

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