Hay varios niveles en los que el gobierno puede imponer una sanidad pública. Decida el lector cuál cree que merece ese nombre, pero sobre todo decida cuál prefiere basándose en argumentos correctos.
1. El Estado obliga a la población a hacerse un seguro de salud, como ahora obliga a estar asegurado para conducir.
En este nivel no hay demasiada componente pública en el seguro. El Estado no gestiona nada, si acaso indica cuáles deben ser las coberturas mínimas que debe tener. Por ejemplo, puede obligar a que el seguro incluya la vacunación contra enfermedades infecto-contagiosas y la obligación de vacunarse. Las componentes públicas serán, por una parte, el evitar el contagio (externalidad negativa de características públicas) y, por otra, el Estado se evita de tener que asistir a quien no esté asegurado voluntariamente. Si la gente anticipa que, sin asegurarse, el Estado así todo le cuidará, el sistema voluntario tendrá un fallo importante.
2. El Estado obliga a la población a pagarse un seguro y usa impuestos para subvencionar los seguros de los más pobres.
La nueva componente pública es la distribución de los recursos para asegurar la atención sanitaria de toda la población.
3. Además de lo anterior, el Estado ahora gestiona los seguros. El Estado recoge dinero de los contribuyentes y cotizantes y contrata la atención médica a quien quiera proveerla.
La novedad es que el personal no decide qué seguro quiere, sino que lo decide el Estado.
4. Un paso más: El Estado es titular de los servicios médicos. Los hospitales son públicos, y los médicos y demás personal sanitario están a sueldo del Estado.
5. Todavía un último paso: Los demás servicios (limpieza, gestión de residuos,...) también son de titularidad pública.
Cuál es el sistema adecuado dependerá de muchos factores. ¿Puede el Estado tomar mejores decisiones de elección de protocolos médicos que lo que harán los hospitales convenidos con las aseguradoras públicas o privadas? Para establecer esos protocolos, ¿es necesario que sea titular del servicio de salud? ¿Queremos asegurar la salud de toda la población como parte de una filosofía de igualdad de oportunidades? ¿Qué abusos sufrirá cada sistema? ¿Tiene buenos incentivos un gestor público a usar mejor los recursos? ¿Cómo está mejor garantizada una atención universal -si es que eso es lo que se quiere- y con menor coste? ¿Es mejor la sanidad pública cuando al lado existe también una sanidad privada? ¿Es mejor la sanidad privada cuando tiene al lado una sanidad pública?
Las respuestas a todas estas preguntas no pueden ser dadas a priori. Ni por gusto personal ni por ideología. Habrá que examinar todas las experiencias y toda la evidencia de que dispongamos. Y no habrá que confundir la respuesta a esas preguntas con otras cuestiones. Por ejemplo, es concebible que alguna gestión privada permita mejorar el servicio. Eso debe distinguirse de la cuestión particular de que algún político otorgue la gestión privada no por razones de eficiencia sino por razones de enriquecer a la parentela. Si eso es así nos opondremos a esto último, pero no a lo primero. También debe distinguirse de la desconfianza (generada con o sin razón) de que una cesión particular de una componente pública implique una pendiente resbaladiza que lleve a otras ulteriores.
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Hace tres años en el blog: El Gran Cañón del Colorado.
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En este tema, por suerte tenemos muchos datos comparables. A pesar de lo que parece, el sistema español es bastante bueno y barato.. Al parecer que el estado ejerza un cierto monopolio de la oferta (relativo, 3/4 partes) hace que la parte privada se ponga las pilas (digamos que con la salud en juego el "consumidor" tiene poco poder negociador) y que el monopsonio que tiene como empleador hace que los trabajadores del sector sanitario no puedan ponerse muy farrucos.
ResponderEliminarTengo más datos analizados que estos, pero parece que hay una clara correlación entre el peso del control del gasto público en sanidad:
http://www.joserodriguez.info/bloc/?p=5944
Aquí segrega entre los 1,2 y los 3, 4 y 5. Entre los 3, 4 y 5 podemos entrar a discutir si los hospitales de titularidad pública 100% o si es mejor que haya diversidad pero pagando el estado (sistema MUFACE), y deberíamos entrar a detalle, pero parece que el sistema más eficiente está entre el modelo 3 y 4. El 5º lo considero más parte de la microeconomía y autonomía de gestión de los propios hospitales, y algo más voluble... si mancomunando servicios de limpieza sale más barato... ea... mancomunemos, si en cambio cada hospital tira del servicio de limpieza más barato y de calidad de la zona, ea... En esto yo creo que debe haber algún margen de decisión gerencial que no debería estar condicionada por el modelo.
Aquí hay datos de más indicadores de salud por países:
Eliminarhttp://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm
Todos son consistentes con la apreciación de que EEUU no consigue mejores resultados a pesar de gastar más del doble que los demás países. Con todo, cualquier análisis serio requiere de un estudio más detallado, puede haber factores distintos de la estructura del sistema de salud que incida en los indicadores y, desde luego, hacen falta para decir algo relevante sobre cuál de los niveles de intervención pública es mejor y en qué circunstancias.
Pero lo importante es que el debate sea con datos bien analizados en la mano. Yo, desde luego, estoy interesado en un sistema de salud que cumpla mejor sus objetivos, que es la salud de los ciudadanos y sin derroche de recursos. Es sobre ese objetivo que tengo preferencias claras, no sobre el mecanismo particular.
El encontrar cuál es el sistema más adecuado, si público, privado o mixto, dependerá (es tan obvio) de los resultados. Y ahí hay que ver experiencias y evidencias.
ResponderEliminarPero con independencia de ello, reconozcamos que a la sanidad, como a otros sectores, le ha tocado los recortes y ha dejado de ser "intocable". Es igual de obvio, o más, que tiene ineficiencias de todos conocidas (aunque globalmente pueda ser buena y barata en la comparativa mundial), y que éstas hay que identificarlas y darlas a conocer (puede que parte de lo primero esté hecho, pero no del todo lo segundo), y proponer y aplicar remedios.
Es también obvio que la realidad exige que los "gerentes" de este sector, "directores", "gestores" o como quiera que se les llame tienen que tener conocimientos de varias cosas, para eso están, entre otras: de economía, control de gestión, gestión de personas, incentivos a éstas bien enfocados (que les motiven), saber aplicar tecnología para reducir costes y aumentar la productividad (y no es lo mismo un análisis coste-beneficio que un análisis coste efectividad), etc.
Como se hace, o debe hacerse, en otros sectores. La total falta de estos conocimientos, como frecuentemente ocurre, lleva a muy malos derroteros. Largo tema.
Como dije hace unas entradas, la producción en España (PIB menos déficit) ha disminuido un 10%.
Eliminarhttp://todoloqueseaverdad.blogspot.com.es/2012/11/cuanto-ha-producido-espana-en-los.html
Esto sin duda tiene que tener repercusiones en todo lo que nos podemos pagar. Aunque la salud sea una de las prioridades y quiera protegerse frente a los recortes, siempre estará bien mejorar el control del gasto para evitar el derroche.
Una nota más: si el estsado autonómico sirviera para algo, sería para dejar de verdad que cada autonomía experimentara con diversos sistemas, y así podríamos aprender empíricamente cuáles funcionan mejor (de acuerdo con los criterios de cada cual).
ResponderEliminarCompletamente de acuerdo, mientras estas diferencias no impidan ni dificulten la atención de cualquier persona en cualquier territorio y también mientras los experimentos no sean demasiado experimentos. Cualquier iniciativa de hacer las cosas de otra manera debería contar con alguna evidencia aceptable de que mejorará las cosas, con estudios comparativos, planes piloto y, sobre todo, con la actitud de echar para atrás si las cosas no salen como se esperaba.
EliminarYo añadiría una nota en relación a lo dicho sobre las autonomías, y es que en el campo sanitario las nuevas tecnologías, que pueden resultar extremadamente útiles para la curación de algunas enfermedades, a diferencia de otros sectores, suelen ser muy caras (de ahí la necesidad de análisis coste-beneficio y coste-eficacia), por lo que una fragmentación podría impedir economías de escala,alcance,etc. y disminuir su eficacia.
ResponderEliminarLa autonomía no debe implicar fragmentación. Hay que estar atentos para que no ocurra.
EliminarSon perfectamente comprensibles, por tanto, las protestas que se están produciendo en Madrid por intentar pasar de 4 a 3, ya que estamos en 4, gastamos comparativamente poco y tenemos unos niveles de eficiencia aceptables. Nadie ha presentado evidencia de que 3 sea mejor y sí hay evidencia abundante de que nuestros políticos tienen una cierta tendencia a dar concesiones con criterios de parentesco. También hay alguna evidencia en otros sectores de que cuando 3 (o algo parecido a 3) no funciona, el Estado acaba pagando.
ResponderEliminarCreo más bien que estamos entre 5 y 4 y que, en general el PP quiere quedarse en 4 con algunos sectores que quieren algo entre 4 y 3. Me gustaría conocer las evidencias en un sentido o en otro. Reconozco que no me las sé. Me cuentan que Francia, por ejemplo, tiene la gestión privatizada y no le va mal. ¿Alguien tiene datos? Hoy estoy vago para buscar.
Eliminar"y sí hay evidencia abundante de que nuestros políticos tienen una cierta tendencia a dar concesiones con criterios de parentesco."
Eliminar¿saltándose la Ley de Contratos del Sector Público?
¿podrías enlazar esa evidencia?
Y ya por último ¿por qué no vas con esa evidencia a los tribunales?
Un saludo.
Anónimo,
EliminarPuse parentesco porque el autor hablaba de parentela. Creí que se entendería que lo que decía es que se hace con criterios que no responden al interés general, sino al particular de quien gobierna; un error. Ejemplos hay todos los días en la prensa (ITV en Cataluña, caso Brugal, recientemente Sabadell...), pero creo que en el caso Gurtel se pueden encontrar todas las variantes posibles. Hay tantos casos similares y sus protagonistas gozan de tanta impunidad (indultos) que creo que están plenamente justificadas las sospechas cuando se plantea un cambio en un sector en el que hay mucho dinero en juego, sobre todo si estos cambios se hacen sin aportar ninguna evidencia sobre las mejoras de eficiencia que se dice que se van a conseguir.
Un saludo,
Aunque no lo crea, en democracia no define usted cuál es el interés general, sino los gobernantes elegidos democráticamente por nosotros, los votantes. Y por mucho que se hable de la convenida decadencia de la clase política, elección tras elección los ciudadanos les refrendamos con nuestros índices de participación.
EliminarRespecto a los numerosos ejemplos no ha citado ni uno sólo que haya sido juzgado, así que no son evidencia de nada; de hecho, no son nada. Por último, usted puede sospechar irracionalmente lo que quiera, pero no me hable de evidencias. Y cuando se adjudiquen los contratos, trate de cotejar sus sospechas y si las corrobora, no dude en acudir a los tribunales. Mientras tanto, no querrá que un gobierno elegido abrumadoramente pare con su actividad de gobierno porque alguien tiene sospechas absolutamente infundadas. A ver si dejan de marear la perdiz y nos dicen cuál es la razón real por la que la CAM no debe llevar a cabo este plan más allá de las legítimas aspiraciones laborales de los afectados.
En Francia, país que desde luego no es sospechoso de "neoliberal" (todavía el estado es mayoritario en el capital social de empresas como France Telecom) hay mucha inmigración y por tanto una fuerte presión al alza en los gastos sanitarios en el futuro. Por eso la gestión está privatizada, y el director de un hospital es como el director de una empresa, que se preocupa mucho, por ejemplo, de los incentivos a la eficacia del personal y todas esas cosas que aquí en España sonarían raro, al menos en el campo sanitario. El análisis coste-beneficio es algo natural, y hay organismos que sistemáticamente lo hacen ante cualquier nuevo tratamiento. El copago lo emplean desde hace ya una década. Y, efectivamente, no le va mal, les va bien. Hay una publicación de la OCDE (Reviews of Health Care Systems) que analiza los distintos sistemas sanitarios.
ResponderEliminarGracias, Juan. ¿Tienes un enlace?
EliminarÉste es el general de la OCDE:http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012.htm, aunque han aparecido varios artículos en Cinco Días, boletines de la Caixa (340) y otros en los últimos años/meses.
ResponderEliminarGracias.
EliminarEl enlace anterior daba error. Creo que este es el bueno:
Eliminarhttp://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm