Diseño de un sistema de salud y el riesgo moral

En un debate (USA) se presenta un caso: un trabajador joven y sano no se asegura. Luego padece una enfermedad grave de tratamiento caro. ¿Qué hacer?

Para un participante, el Estado no está obligado a nada: en eso consiste la libertad.

Opino en 10 tuits:

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La lógica es esta: si el Estado no cubre los tratamientos, los individuos se asegurarán. La solución no es medicina pública, sino individuos responsables. De esta manera se fomenta la responsabilidad y la gente se asegurará. Tendremos una sociedad responsable.

¿Impecable?

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Examinemos algunos peros a esa argumentación:

(i) Hay gente que no tiene recursos para pagarse un seguro. En realidad, el caso no iba por ahí, sino por quien, pudiendo pagárselo, decide no hacerlo. Dejemos, pues, esta parte de la cuestión para otro momento.

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(ii) La cuestión es si el Estado puede dejar morir a alguien en esa situación. El participante, con el entusiasmo de parte de la audiencia que grita «sí, que se le deje morir», parece no tener problema contestar afirmativamente.

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El problema con esta respuesta es doble:

Por una parte, en la mayoría de las sociedades esta solución no es moralmente aceptable por la mayoría. Quieras que no, el Estado terminará pagando tratamientos a personas no aseguradas. Es imposible comprometerse a no hacerlo.

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Teniendo en cuenta lo anterior, las consecuencias de no asegurarse serán algo menos terribles y habrá gente que decida no asegurarse. Es un problema irresoluble de manera óptima: incluso si los individuos fueran perfectamente responsables seguiríamos teniéndolo.

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Por otra parte, los humanos somos malos calculando riesgos. Por mucha responsabilidad y documentación que tengamos, será difícil que todo el mundo sepa cuál es su mejor seguro de salud.

Ambos problemas se resuelven con seguros obligatorios o con sanidad universal.

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(iii) La cuestión dual a la anterior es si un sistema de seguros privado es eficiente. Además de los problemas anteriores, incluso si las personas son responsables y están bien informadas, quedan todavía varias cuestiones:

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Las aseguradoras tienen un incentivo muy grande a intentar conocer el grupo de riesgo del asegurado. Muy a menudo, aun cuando el propio asegurado lo ignora y cuando el factor de riesgo no depende de las decisiones del asegurado.

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Impedir lo anterior es muy difícil y tendrá como consecuencia la falta de seguro frente a muchos problemas de salud.

De nuevo, este problema se resuelve con seguros obligatorios (también para la compañía, que no debe poder rechazar a ningún cliente) o con sanidad universal.

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No se resuelven todos los problemas: ¿Qué hacer con las situaciones de riesgo que son decisión del individuo (fumar, practicar alpinismo,...)? Para algunas de ellas, lo dejamos pasar. Para otras, la contratación de un seguro extra puede ser la solución.

Los problemas para ensanchar la base independentista en Catalunya

Este es un hilo reciente que publiqué en twitter sobre las dificultades de ensanchar la base del apoyo al independentismo en Catalunya.

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Las últimas noticias sobre Catalunya incluyen:

(i) sigue menguando el apoyo a la independencia (CEO),

(ii) el abucheo en el acto por las víctimas del 17A.

Esto ha llevado a más reflexiones entre procesistas sobre la necesidad de ensanchar la base de apoyo. Añado las mías.

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Se han dado cuenta tarde de que hay que ensanchar las bases, pero más vale tarde que nunca. Con el apoyo actual (votaciones y encuestas) es imposible convencer a muchos en España para cambiar la Constitución ni en el resto del mundo para apoyar la causa independentista.

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Pero ensanchar la base presenta un grave problema, que debería estar claro desde hace tiempo: el límite del independentismo es el límite histórico del nacionalismo (y seguramente quede bastante por debajo). Es difícil hacer independentistas sin hacer primero nacionalistas.

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Independentistas pragmáticos hay muy pocos. La mayoría de los que se llaman así son nacionalistas que no se quieren ver a sí mismos como tales y para los que el pragmatismo es una racionalización.

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En cualquier caso, para ensanchar la base basta con entender que el apoyo a la independencia es, sobre todo, cuestión de sentimiento. ¿Cómo trasladar este sentimiento a los no nacionalistas?

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Un inmigrante o hijo/nieto de inmigrantes no gana nada emocionalmente por creer que ha existido una nación catalana con instituciones centenarias y que ha sido sistemáticamente oprimida por España/Castilla.

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En particular, será muy difícil que pueda aceptar que ha sido más oprimida que cualquier otro pueblo de España: su historia familiar y su experiencia le dicen exactamente lo contrario.

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La frase «la Generalitat tiene siete siglos de historia» puede apelar al orgullo de quien tiene muchos apellidos catalanes, pero la reacción normal de los demás será «¿qué puede importar eso para nada?, además, la Generalitat de ahora no tiene nada que ver con la anterior».

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Lo mismo pasará con la gran mayoría del imaginario nacionalista. España nos quiere hacer esto o lo otro, los españoles son así o asá. ¿Cómo vas a ensanchar la base insultando o tergiversando la historia/familia/sociedad/pueblo de aquellos a quienes quieres convencer?

¿Qué es el azar?

Recojo en esta entrada un hilo sobre el azar que publiqué en twitter, para darle algo más de permanencia.

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¿Existe el azar?

No: lo que pasa es que no sabemos todas las causas o no tenemos capacidad para conocer los efectos con precisión.

Sí: hay fenómenos sin causa, p.e., ¿por qué se desintegra un átomo de uranio y no el de al lado, que es exactamente igual?

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A mi entender la cuestión y las respuestas están mal enfocadas:

La cuestión prejuzga una causalidad imposible de definir bien. Solo en un modelo riguroso podremos atribuir causalidad a los cambios en las condiciones iniciales que implican cambios en algunas variables.

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La primera respuesta prejuzga que todo debe tener causa. Es algo que corresponde a nuestra intuición, pero que todo deba tener una causa es una afirmación indemostrable.

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La segunda prejuzga que nuestro conocimiento de la realidad es lo suficientemente completo para hacer esa afirmación. Podríamos estar viviendo en un mundo Matrix donde se ha programado que este átomo se desintegre y ese otro, no.

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Incluso si decimos que para ciertas cosas no existe el azar fundamental (?) (tirar una moneda) y para otras sí (mecánica cuántica), seguimos sin saber si, a pesar de ello, podemos hablar de azar (¿subjetivo?) en las primeras.

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La (vieja) discusión matemática y, con ella, la filosófica, venía de ahí: ya sabéis, que si el frecuencialismo, que si el bayesianismo.

¿Tiene, p.e., sentido hablar de probabilidad (azar) para eventos que ocurren solo una vez?

Hay quien dice que no.

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Pero nunca hay dos eventos exactamente iguales. Cada evento solo ocurre una vez. Ante esto, se permite hablar de eventos repetidos cuando podemos controlar bien que sean muy parecidos. Esto huele a trampa: es cuestión de grado, sin que se hable de nada fundamental.

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¿Cómo salir de esto? Aceptando que lo que importa es cómo organizar nuestro conocimiento. Para ello construimos modelos, algunos con una parte aleatoria. Nos quedamos con los modelos que nos permiten interactuar mejor (según lo que podemos conocer) con la realidad.

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La desigualdad de Bell, empíricamente demostrada, ¿no nos dice que hay eventos intrínsecamente azarosos? Pues sí, si nos creemos que no estamos en un universo Matrix con alguien que se quiere burlar de nosotros. Pero esto no nos dice nada sobre otros azares macroscópicos.

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La parte aleatoria del modelo es el azar. La teoría moderna de la probabilidad no presenta ningún problema lógico. Filosóficamente lo presenta si quieres un fundamento distinto de la simple definición de variable aleatoria y que agrade a tus prejuicios sobre la causalidad.

¿Cuánto es 8:2x4 y por qué?

De vez en cuando volvemos con discusiones sobre cuál es la manera correcta de calcular expresiones como 8:2x4. ¿16?, ¿1? Tutití sobre ello hace un tiempo. Recojo aquí el hilo para que no se me pierda.

1. Sobre la operación 8:2x4.

En principio, no tiene sentido por estar mal escrita. Si tenemos una regla para reinterpretarla, podemos resolverla (p.e., operar de izquierda a derecha), pero no deberá ser arbitraria, sino basada en propiedades matemáticas. Veamos.

2. Las operaciones suma, resta, multiplicación y división son binarias. Quiere decir que son operaciones entre dos números. Así, las expresiones 3+4, 8:2 o 2x4 están bien escritas y responden a la definición binaria.

3. La suma de tres elementos o más, p.e. 2+4+5, es una extensión dada porque la suma satisface las propiedades conmutativa y asociativa, de manera que (2+4)+5 = 2+(4+5) = (5+2)+4. Gracias a ello podemos quitar los paréntesis y convenir que escribimos esas expresiones como 2+4+5.

4. Obsérvese que la expresión (2+4)+5 respeta que la suma es operación binaria (primero se suma 2+4, dos elementos, y luego el resultado se suma con 5, otros dos elementos).

5. Podemos hacer lo mismo con la multiplicación.

6. Podemos hacer lo mismo con la resta si entendemos que 9-5-2 significa 9+(-5)+(-2) apelando a la definición de resta como suma del opuesto.

Si no, la expresión no tendría sentido y deberíamos escribir (9-5)-2 o 9-(5-2), según lo que quisiéramos expresar.

7. ¿Podemos hacer lo mismo con la división? La definición de a:b como ax(1:b) (la multiplicación por el inverso) me diría que 8:4:2=8x(1:4)x(1:2). Esto es equivalente a la regla de operar de izquierda a derecha (igual que en la resta).

8. Así, pues, no es que la regla de operar de izquierda a derecha sea arbitraria, sino que es equivalente a usar las definiciones de la resta y la división a partir de la suma y la multiplicación.

9. Todo lo anterior vale para cuando se trata de la misma operación. ¿Qué pasa cuando tenemos operaciones distintas, por ejemplo, sumas y multiplicaciones? ¿Hay alguna razón matemática por la que la multiplicación deba preceder a la suma?

10. Si la hay, yo no la conozco. ¿Algún matemático en la sala? Las expresiones del tipo 1+2x3 deberían escribirse o bien (1+2)x3 o bien 1+(2x3), según qué se quiera calcular y respetando la definición de operación binaria.

11. Si, para simplificar, nos permitimos que una de las dos se pueda escribir sin paréntesis, ¿cuál elegimos?

12. Uno puede pensar que la razón de tener 1+2x3 = 1+(2x3) es que la propia multiplicación ya es una especie de paréntesis: 2x3 = 2+2+2. Es decir, en 2x3 está el resultado de una operación de más de dos elementos recogida en una expresión.

13. Sin embargo esto sigue sin explicar nada, puesto que la otra convención también obedecería a eso mismo: 1+2x3 = (1+2)+(1+2)+(1+2).

14. La razón última de que la multiplicación preceda a la suma es que el tipo de cálculos que solemos hacer evitan así un mayor número de paréntesis. Por ejemplo, todos los cálculos con polinomios.

15. Entonces, ¿ya está? No del todo. Cuando tenemos multiplicaciones y divisiones, a pesar de lo dicho, nuestro lenguaje matemático no siempre respeta el orden izquierda-derecha.

16. Por ejemplo, si escribimos 8/2a, nadie entiende que eso signifique (8:2)xa, sino 8:(2xa). Diréis que hago trampa, puesto que ahora uso / y no : para expresar la división y uso la yuxtaposición y no el signo x para la multiplicación.

17. Eso es cierto, pero, significando lo mismo, no debería alterar el orden. De hecho, no es más que otra convención arbitraria el que la multiplicación expresada como yuxtaposición preceda a la división, como si la yuxtaposición implicara paréntesis.

18. Eso es todo amigos.

En cualquier caso, recuerden: in dubio, pro parenthese.

¿Explicar o justificar? Según tu prejuicio.

Hace un tiempo escribí este hilo en twitter, que pongo aquí con solo un poco de edición para que perdure algo más.

1/10

Parece haber un tipo de pensamiento que razona así:

-Una persona que mata, roba y viola debe ser producto de una sociedad que promueve una cultura de la muerte, de la propiedad privada y de la violación. La solución será cambiar la sociedad a una que promueva otros valores.

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-Así, si se concede que los machistas asesinan a sus parejas o ex-parejas no por ser mujeres sino por ser una mujer concreta (y, p.e., por haber desarrollado una relación enfermiza, entre otras posibilidades) se entenderá que se aceptan o se justifican esas muertes.

3/10

-De igual manera, si se cuestiona la cultura de la violación mostrando que es un crimen odioso a la inmensa mayoría de hombres (a los violadores los matan en las cárceles) o postulando que no es por poder sino por sexo, se acusará de justificar la violación.

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-Así, también, mostrar a un Joker que se convierte en villano no porque la sociedad capitalista es lo que promueve, sino porque tuvo experiencias traumáticas en su niñez y juventud es también blanquear la maldad.

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-Por qué se llega a estas conclusiones? Creo que tiene que ver con una vaga idea de que uno se aferra a que tiene el diagnóstico y la cura adecuadas según su ideología. Todo lo que las cuestione se entiende como contrario a las buenas intenciones y no al diagnóstico.

6/10

-Así, unos decían que lo urgente era cambiar la sociedad capitalista por una comunista. Ahí se resolverían las contradicciones. Otros apelan a otros cambios con consecuencias parecidas (cada una, según su entender).

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-Hagamos educación no solo feminista, sino que muestre masculinidad tóxica por doquier y desaparecerán las violaciones y asesinatos. Sugerir que seguirán existiendo esos crímenes será considerado antifeminista.

8/10

-Volvamos a una sociedad católica y desaparecerá el pecado (nunca ha ocurrido, pero opinarlo te hace sospechoso).

9/10

-Hagamos una república catalana y desaparecerán el franquismo, la corrupción y la ingobernabilidad. Sugerir que Catalunya ha contribuido su parte alícuota a lo que es España es ir contra Catalunya.

10/10

¡Ah, la simpleza! Ese explotar la visión de verlo todo tan claro.